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超声在早产儿肺脏疾病诊断中的研究进展

发表日期:2020-02-10 15:08  作者:admin  浏览:

  早产儿各系统发育欠成熟,器官功能和适应能力均较足月儿差,致其死亡的首要原因是呼吸系统疾病,以往简单有效的检查手段为放射性X线及CT扫描。在传统观念中超声波发射至肺脏时,气体对声波的全反射使胸膜下正常肺实质无法显像,所以肺脏疾病的超声诊断一直没有重大进展,并被公认为超声“禁区”。

  新生儿体型较小、胸壁薄,相对于成人可以使用更高频率的探头,获取更高分辨率和质量的图像,当受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变时,其产生的超声影像和各种伪像使新生儿肺脏疾病超声诊断成为可能。目前,超声对早产儿肺脏疾病的诊断技术日益成熟,它具有着很多放射性检查所不能比拟的实用性,其无辐射性对于儿童,尤其是早产儿这个特殊的群体来说,更有切合实际的保护作用。本文对超声在早产儿肺脏疾病诊断中的应用现状进行综述。

  1.1早产儿肺部超声检查方法:采用高频线)MHz探头对处于安静状态的早产儿在仰卧位、侧卧位和俯卧位进行检查。以胸骨旁线、腋前线、腋后线、后正中线及双乳头连线,将每侧肺脏分成前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6个区域,超声探头垂直于肋骨或沿肋间隙走形扫查每个区域,并从顶点到底部进行全面的扫描。由于早产儿的优先姿势是仰卧位,重力可导致背部病原体积聚,所以严重的肺部病变经常发生在背部,所以操作者应更多地注意对患儿俯卧位的检查。

  ①胸膜线(pleuralline):超声下脏-壁层胸膜呈现的光滑、清晰的规则高回声线,是超声波照射到脏层胸膜表面产生了反射所引起,正常情况下宽度小于0.5mm,可以看到脏-壁两层胸膜随呼吸运动。

  ②A线(A-line):是超声波垂直照射到胸壁上,超声波在探头和界面之间来回反射,引起多次反射的一种混响伪像,处于胸膜线的下方,是与胸膜线平行的等距平行线性高回声,A线的数目取决于超声波仪器的深度,当探头的超声波能穿透得更深时,屏幕上会显示更多的A线。

  ③B线(B-line):是超声波遇到肺脏气-液平面产生的混响伪像,声波在肺脏气-液平面中来回反射,表现为自胸膜线发出的单条或多条镭射样的高回声,延续至屏幕边缘,局限或弥散于整个前胸壁。正常新生儿常于出生后48~72h后完全消失。

  ④间质综合征(alveolarinterstitialsyndrome):在严重的肺脏疾病时,肺内会有较多液体渗出,此时肺野内存在3条以上B线称为间质综合症。⑤肺实变(lungconsolidation):超声影像呈“肝样变”,可伴有支气管充气征或支气管充液征。

  ⑥支气管充气征:即实变的肺组织与含气的支气管相互衬托,其内有时可见透亮的支气管影,可见于肺部感染等疾病。

  ⑦肺点(lungpoint):实时超声下,随呼吸运动,正常肺脏与异常肺脏影像交替显示的分界点。

  ⑧碎片征(shredsign):当实变肺组织与充气肺组织分界不明确时,二者之间所形成的超声征象。

  2.1超声在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用:近年来早产儿死因分析的相关研究显示早产儿第一位死亡原因为呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),是各种原发或继发性的肺表面活性物质(PS)缺乏所致,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化,临床表现为生后进行性呼吸困难及呼吸衰竭。目前胸部X线片是临床辅助诊断NRDS的惯用方式,常表现为肺野透光度出现不同程度的降低,肺内可见广泛、均匀分布的网状、颗粒状、小片状、斑片状、毛玻璃样高密度影。

  这种检查手段虽然准确性高,但由于新生儿无法主动配合拍摄并且这一群体对电离辐射的敏感性更高,目前没有统一的放射剂量标准和齐备精准的防护方法,这就更加凸显出了超声检查损伤小、可动态观察病情的优势。患儿发生NRDS时主要的特征超声声像图是肺实变伴支气管充气征、肺泡-间质综合征、胸膜线异常、A线消失等,其双肺野超声表现可以不一致,同一肺内不同肺野的超声表现也可以不同。

  在临床上,新生儿暂时性呼吸增快症(transienttachypneaofthenewborn,TTN)常常被误诊为NRDS而被过度医疗,TTN胸部X线片上常见的征象有肺纹理增多、模糊、肺气肿、肺间质积液或叶间积液,其最特异的超声声像图特征是无肺实变的,常常表现为肺水肿合并胸腔积液。梁惠颖等学者曾通过对比超声和胸部X线对TTN和NRDS的诊断效能研究中发现,胸部X线诊断TTN的敏感度、特异度和准确率分别为85.33%、84.44%和85.00%;肺脏超声诊断TTN的敏感度、特异度和准确率分别为96.00%、88.89%和93.33%;胸部X线片诊断NRDS的敏感度、特异度和准确率分别为88.23%、89.53%、89.17%,肺脏超声诊断NRDS的敏感度、特异度、准确率分别为85.29%、95.35%和92.50%。上述研究显示肺脏超声对TTN及NRDS的诊断价值相较于胸部X线片更好。肺脏超声不仅可用于诊断早产儿RDS和TTN,而且从对于二者的鉴别诊断也很有价值。

  2.2超声在早产儿感染性肺炎中的应用:新生儿科感染性疾病中最常见的是感染性肺炎。因早产儿的呼吸系统发育的尚不成熟,肺泡数量和气道的数量比较少,而且气道小、阻力高、肺毛细血管丰富及肺泡弹力差,相较足月儿更容易患感染性肺炎。该病临床表现多样化且不典型,可表现为精神较差、气促、食欲差、吐奶、口吐泡沫、口周及肢端发绀、呼吸困难等,如果不能及时有效地诊断治疗则会由于肺部病变、呼吸功能异常等因素导致患儿死亡。

  肺炎典型超声声像图为肺实变伴动态支气管充气征、A线消失、胸膜线异常、肺间质综合征等,且肺实变超声征象敏感性明显高于胸部X线片。特别需要注意的是胎龄<35周的早产儿肺泡上皮Cl-离子通道仍然处于开放状态,分泌有大量肺液,而Na+离子通道表达低,开放少,还没有完全建立肺液重吸收,出生后肺内液体量明显高于足月儿。因此早产儿肺部可以表现为弥漫分布密集B线,伴或不伴“瀑布征”,提示肺泡内积液,此现象随着年龄增长可以完全消失,诊断时需与肺炎相鉴别。

  肺脏超声检查还能够在随后的治疗随访过程中,对治疗的疗效、病情的转归可提供详实可靠的信息,患儿使用正规的药物治疗后可有效缓解受累肺组织的充血、水肿等病理改变,缓解期超声表现为B线逐渐减少,胸膜线及A线恢复,实变范围缩小。Pereda等通过Meta分析可得,超声诊断儿童肺炎的敏感性为96%,特异性为93%,表明超声可作为一种诊断儿童肺炎的方法,有较高的临床价值,值得推广。但肺部疾病中的很多超声声像图并不具有特异性,例如肺滑消失在肺部疾病中出现的概率为75%,肺搏动出现的概率为30%,想要更准确地诊断肺炎只有结合具特征性的的超声征象、临床表现以及微生物检查。

  2.3超声在早产儿肺出血中的应用:新生儿肺出血(neonatalpulmonaryhemorrhage,NPH)是一种发展速度较快,早期诊断难度较大,死亡率很高的一种典型危急症。临床资料显示,没有机械通气以前病死率高达96%,是早产儿死亡的主要原因,为此加强病因分析并及时诊断进行干预最有利于降低早产儿的死亡率。NPH临床上常常表现为在原发肺部疾病的基础上,突然出现病情加重,口鼻腔或气管内流出或被吸出非操作所致血性液且胃管中无血性液。

  据路军英和刘丹研究显示新生儿体质量低下引发肺出血的概率为67.74%、新生儿早产引发肺出血的概率为70.97%、足月且体质量正常引发肺出血的概率仅为29.03%。可见早产、体质量低下新生儿在肺出血患儿中所占的比率明显高于足月正常儿。早产儿NPH患支气管肺发育不良、脑性瘫痪和认知延迟的发生率较足月儿增加了2.5倍。

  NPH超声声像图主要表现为:①碎片征:Ren等对157例新生儿进行调查,证实碎片征为NPH主要超声表现,碎片征的敏感性为91.2%,特异性为100%;②肺实变伴支气管充气征;③胸腔积液:胸腔穿刺可证实为血性胸腔积液;出血严重的患儿可在实时超声下见纤维条索状物随积液的运动而漂浮其中;④原发肺疾病的超声表现;⑤其他:如胸膜线异常及A线消失等。肺超声诊断NPH具有较高的敏感性和特异性,但还需结合高危因素及临床表现综合分析进行诊断。

  2.4超声在早产儿气胸中的应用:新生儿的胎龄和出生体质量与新生儿突发性气胸呈负相关,胎龄越大、出生体质量越重发生新生儿突发性气胸的概率越小。早产儿气胸发病时间相较足月儿晚,可能是因为二者的发病原因不同:引起早产儿气胸的主要原因为呼吸窘迫综合征及正压通气,呼吸窘迫综合征患儿通常于出生6~8h左后起病,机械通气的患儿则更晚;而导致足月儿气胸的主要病因是羊水/胎粪吸入以及新生儿湿肺,多在出生后早期便出现。

  Raimondi等研究表明,超声诊断新生儿气胸的敏感性、特异性、阳性和阴性预测率均达100%。肺脏超声诊断气胸的主要依据为:①存在肺点:这一特征不是气胸诊断最敏感的指标。但如果发现这一征象,轻-中度气胸的诊断特异性可达100%;②肺滑动症消失:此声像图征象的准确性和可靠性以及对气胸诊断的敏感性为100%,特异性为100%,是超声诊断气胸的第一步,也是最关键的一步,若肺滑动的存在可以明确排除气胸;③B线消失,胸膜线和A线存在;④平流层征:肺滑消失时,胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代。

  2.5超声在早产儿慢性肺部疾病(CLD)中的应用:CLD又称支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD),目前定义为生后28d仍需氧疗,或胎龄不足32周至矫正胎龄36周时仍需氧疗或机械通气者。BPD是早产儿尤其是极不成熟早产儿的呼吸系统常见疾病,影响着早产儿的存活率和生活质量,成为新生儿科十分棘手的问题之一。所以,早期正确诊断并评估BPD的严重性以及确定合适治疗方案已经成为目前临床上十分关注的话题。

  至今为止我们对BPD的认识并没有进一步改变,BPD应该是单纯的、各种因素导致的新生儿肺发育障碍,可与其他肺部疾病合并存在,在临床诊断的BPD患儿中,我们可以进行常规的动态肺部超声监测,用来排除其他肺部疾病或明确是否存在其他肺部疾病,这样不但有利于对BPD的认识,也利于对患儿的临床管理与预后改善,帮助早产儿恢复到最佳状态。

  当然肺脏超声的发展时间相对于传统的放射性检查来说还是比较短暂的,所以目前在临床上的普及度不够。肺部超声诊断检查结果受检查者技术水平及主观判断影响较大,而超声医师在肺脏超声技术地掌握程度上参差不齐,难以保证诊断结果的客观及准确性。超声目前诊断肺脏疾病仍有一定的局限:图像可能会受到肺部气体干扰,且对于病变未达胸膜或病变局限于肺门部的较小病变,则可能出现假阴性;另外由于骨性结构以及心脏的遮挡,导致在相应部位的病变可能会出现漏诊。

  再者早产儿许多肺部疾病的声像图表现可具有多样性,可能出现同病异影及同影异病,此时应结合患儿病史、临床表现及其他辅助检查等对疾病进行诊断和鉴别诊断。所以早产儿肺脏超声想要达到在临床上的普及应用还需要更多的积累和沉淀。

  2017年在美国Cohen儿童医疗中心制定了《关于新生儿肺超声的检查指南提出肺超声具有方便、快捷、实时、无辐射、可床旁操作等优点,为临床的诊断及治疗提供重要的影像学依据,有着非常好的临床应用前景。相信随着肺脏超声技术的不断发展、超声医师经验的积累,必定会在未来的早产儿肺脏疾病领域中得到更广泛的应用与发展。

  来源:姜莹,郑艳芬,梁丽萍.超声在早产儿肺脏疾病诊断中的研究进展[J].实用医学影像杂志,2019,20(05):468-470.

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